Inschrijfformulier Klinisch Redeneren

Ja, ik wil mij inschrijven!

Leuk dat je je wilt aanmelden! Na invullen van dit formulier nemen wij zo snel mogelijk contact met je op.

Inschrijfformulier Module Klinisch Redeneren

Ik schrijf mij in voor:

deelmodule Klinisch Redeneren (okt – dec 2023)

deelmodule Indiceren van zorg (jan – april 2024)

deelmodule Preventiegericht analyseren bevorderen gezond gedrag (mei – juli 2024)

Ik meld mij aan voor de nieuwsbrief en word graag geïnformeerd over extra curriculaire activiteiten(Required)

Contactgegevens werkgever

Huidige werkgever:(Required)

Werklocatie naam / stad(Required)

Contactpersoon werkgever(Required)

Untitled(Required)

Mobiel nummer

Persoonlijke gegevens

Deze gegevens worden gebruikt voor de certificaten of bewijs van deelname.

Volledige naam (zoals in paspoort)(Required)

Roepnaam

Voor Letters(Required)

Tussen Voegsels

Achternaam(Required)

Geboortedatum(Required)

Geboorteland(Required)

Straatnaam(Required)

Huisnummer(Required)

Postcode(Required)

Woonplaats(Required)

E-mailadres (werk)(Required)

Werk email

E-mail adres (privé)(Required)

Privé email

Mobiel nummer(Required)

Toestemming voor het gebruik van foto’s en film gemaakt door Campus Gouda(Required)

Nee

Foto en film gemaakt tijdens onderwijs of evenementen mag gebruikt worden voor bijvoorbeeld website, nieuwsbrief of sociale media. U kunt te allen tijde zonder toelichting direct en per situatie, schriftelijk of persoonlijk, uw keuze aanpassen.

Eventuele toelichting: